文|螳螂观察
作者|西泽
兔年春节的团圆气氛正浓，但返程之后可能到来的新一波疫情高峰，仍令人忧心。
好消息是，国产新冠药已取得了重大进展。春节前，阿兹夫定片、清肺排毒颗粒等2个药品通过谈判降价，已被正式纳入国家医保药品目录。
其中，阿兹夫定医保价格为11.58元/片/3mg，阿兹夫定治疗新冠以1mg规格为主，根据药物差比规则，1mg价格相应下调至4.99元/片，意味着阿兹夫定医保支付价格降降至175元/瓶左右。
不过与之相对的，是仍然维持在高价的另一款新冠药——辉瑞的Paxlovid。
此前在2023年摩根大通（JPM）医疗保健大会上，辉瑞首席执行官 Albert Bourla曾明确表示，“4月后，除非有变化让我们重新回到谈判桌上，我们会继续在中国走自费市场。”
这意味着，辉瑞P药将极大可能维持高价在国内市场流通。
作为认知度较高的新冠小分子药物之一，纵是高价，亦不会缺人购买。但高价之外，药物联用禁忌多、复阳比例相对较高、产能跟不上需求，也成了辉瑞P药亟需解决的争议。
买不起的「天价」新冠药
阿兹夫定被纳入医保与辉瑞P药坚持不降价形成鲜明对比，后者动辄1800多元甚至被炒至上万元的价格，显然已经算得上是天价新冠药。
而这样的高价，对占我国总人口比重并不低的农民群体来说，基本等同于“吃药无望”、“续药无望”。某种程度上，辉瑞相当于主动“放弃”了中国市场。
当然，早已将高收入国家纳入“供应优先级”的辉瑞，并不担心自己会因此损失过大。毕竟，自辉瑞P药的治疗效果被业内认可以来，P药已经为辉瑞的总营收带去了明显贡献。
数据显示，2022年的前三季度，P药为辉瑞带来了170.8亿美元的营收，占到总营收的22％。结合疫情极可能反弹的现状，P药未来在辉瑞总营收中的比重，仍有望继续上升。
作为一家企业，辉瑞想赚取高利润的做法并无不妥。但作为一家药企，却很难不去考虑旗下药品的可及性问题。
而辉瑞按照国民收入水平分级定价的做法，已将中低收入国家的药品可及性排除在外。
国际慈善组织乐施会在2022年11月的一篇报告中指出，2022年生产的Paxlovid，只有约1/4流入中低收入国家。世卫组织驻索马里的代表也曾透露，拥有1700万人口的索马里，共获得了约300盒Paxlovid。
一边是辉瑞依靠P药持续盆满钵满，一边却是部分中低收入国家的用药紧张。在可及性与高利润之间，辉瑞的选择已昭然若揭。
「可及性」or「高利润」的抉择
众所周知，作为药企，提高产品的可及性是其共识性的社会责任。尤其随着国内外逐步放开，普通民众更需要具备明显疗效的药，以备不时之需。
不可否认的是，在提高P药的可及性方面，辉瑞也的确表现出了相对主动的态度。
早在去年4月，辉瑞就宣布与联合国儿童基金会合作，在2022年向中低收入国家提供400万个疗程的Paxlovid。随后的9月，辉瑞又与全球基金合作，为中低收入国家提供600万个疗程的Paxlovid。
甚至权威的ESG评级机构MSCI，也给与辉瑞A级评分（中等偏上），并认为辉瑞在“医疗可及性”议题上做到了行业领先的水平。
在药品供应上，优先供应高收入国家，以赚取高利润的做法，依然间接导致了部分中低收入国家民众的“买药难”问题。而这，也违背了辉瑞作为一家药企的初心。
全球两大公益性组织乐施会和人民疫苗联盟在一项调研发现，辉瑞将P药主要卖给富裕的国家。尽管中低收入国家占世界人口的 84%，但仅获得了26%的P药，剩余74%的P药，流向了高收入国家。
更重要的是，定价已然到达天价的辉瑞P药，依然存在一些难以忽视的弱点：
其一，P药的药物联用禁忌较多，对本就有基础病的老人来说，风险较大；
自去年年底疫情放开以来，国内那些有基础病的老人，因抵抗力相对薄弱，成了更快转为重症的那批人。而P药尽管对治疗新冠有疗效，却有诸多药物联用禁忌。对日常必须摄入其他药物的老人来说，这并不是个好消息。
关于P药的药物联用禁忌，并非空穴来风，不少期刊和业内专家都表现出了同样的担忧。
《大西洋月刊》上提及的关于部分美国人不接受P药的理由里，其中有一项就是“药物相互影响”。官方的COVID治疗指南警告说，当抗病毒药物与其他100多种药物中的任何一种结合使用时，可能会产生不良影响。特别是老年病人在接受Paxlovid治疗时，可能需要调整他们的日常服药计划。
国内也有专家注意到了这一点。北京佑安医院感染综合科主任医师李侗曾书面回复《每日经济新闻》记者称，Paxlovid的注意事项主要是和很多药物存在冲突，需要告知医生平时用药情况，由医生评估是否可以使用Paxlovid，基础用药可能需要先调整。
关于究竟与何种药物产生冲突，红星新闻此前发布的一篇文章表示，有媒体曝出，这款口服药与一些广泛使用的处方药物存在严重冲突，混合服用可能产生严重或危及生命的不良反应，这些处方药包括抗癫痫药物、降血脂药物和抗抑郁药等。
国家传染病医学中心组织发布的《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》中就明确列出了数十款与Paxlovid相互作用的药物。
其二，P药的复阳比例相对较高，在定价本就高昂的情况下，易花冤枉钱；
如前所述，纵使P药不进医保，一二线城市有经济条件的家庭可能依然会选择购买，尽管这将是一笔不小的用药支出。但需要注意的是，这是建立在P药确实有效，且服用频次并不高的前提下。
但从目前已公布的部分研究来看，定价本就高昂的P药，复阳比例也较高。这将有可能导致普通民众花冤枉钱。
早在去年4月，Boston Globe就报道过P药的复阳事件，报道显示，“许多服用P药的人，在完成五天的疗程后，感觉好多了，在家快速检测结果呈阴性，几天后又检测出阳性。”
知名华裔病毒学家、美国哥伦比亚大学教授何大一的亲身经历也印证了这一点。
他表示，自己感染新冠后，使用了Paxlovid一个疗程就迅速转阴。但在感染后的第十天，却再次出现了类似的新冠症状。随后，他对自己的病毒进行了测序，发现自己两次感染的是同一个毒株。他认为，可能是病毒逃逸了Paxlovid的治疗。
而且，需要正视的事实是，已公布的P药预防有效率，与大众普遍定义的有效率存在出入。
“药物流行病学学会学生分会”公众号发布的一篇报道显示，“89%预防重症有效率”是一个被自媒体广泛传播的标题，若按临床试验中的有效性评价，P药相对安慰剂预防重症的绝对有效率其实只有5%，也就是100个人里面，只有5个预防了进入重症阶段。
其三，P药当前的产能跟不上需求，那些收入本就不高的国人，买到的概率极低。
相较药物本身的疗效问题，产能跟不上需求，可能是当下的辉瑞更“头疼”的问题。
就P药扩大产能的话题，辉瑞高管曾表示，他们当前没有时间为了生产Paxlovid单独建厂。药品的化学反应需要几天才能在可控的温度和压力下发生，完成最初的构建模块就需要三个月。除此之外，还要算上药物主要成分制造、药物包装加上运输和质量检测的时间。这个周期即使缩短后，仍需要7个月左右的时间。
产能提不上去，就意味着P药无法供应给更多的国家。根据辉瑞CEO艾伯乐对外发布的数字，2022年公司预计生产1.2亿个疗程的Paxlovid。在优先供应高收入国家的前提下，这点产量显然远不够全世界分。当然，就更别说那些收入本就不高的国人了。
综上可见，在“可及性”和“高利润”里作出抉择的辉瑞，仍不得不面临市场的诸多考量。
国产新冠药，机会来了
基于目前暂时无法预估辉瑞P药在4月以后的市场价，对有紧急用药需求的民众来说，与其继续等待，不如将目光转向量大价优的国产新冠药。
实际上，我国在研的新冠小分子药物并不少。
公开资料显示，目前国产新冠小分子药物，除了已经获有条件批准上市的阿兹夫定片，还有至少13款在研。其中进展较快的药品，包括君实生物的VV116、南京先声药业的SIM0417、广东众生药业的RAY1216等。
当然，目前最能作为替代的，还是阿兹夫定，不管是卫健委发布的第十版诊疗方案，还是前文提到的国家传染病医学中心组织发布的专家共识，推荐使用的新冠抗病毒小分子药物，除了Paxlovid，就有国产的阿兹夫定。
从专家共识中可以看到，阿兹夫定可以用于中型感染和居家患者抗原或核算检查阳性后，有疾病进展的高风险因素组合，适用人群更广，同时，临床研究也证明阿兹夫定药物间相互作用少，有较好的安全性。
为了缩短等待时间，国内的药企们也正厉兵秣马，让民众能尽快购买到相关药品。譬如先声药业的先诺欣，预计很快能够上市。
总得来说，与辉瑞P药未来尚且未知的市场售价，以及未来极可能因产能问题造成购买困难相比，药品可及性更高、售价更亲民的国产新冠药，才能帮助到更多国人，也更可能成为国人在购买新冠药时的第一选择。
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